2014년 제1차 집단동료상담

- 참가 신청서 -

신청자인적사항	이 름				성 별			□ 남 □ 여
	소 속				생년월일
	닉 네 임	(일정동안, 본인의 이름대신 쓰일 애칭을 말합니다.)
	주 소
	전 화				핸 드 폰
	이 메 일	@
	참가경력	□기초과정 회 □심화과정 회 □장기강좌 회
장애정도	장 애 유 형					세부장애
	보 장 구	□수동 휠체어 □전동휠체어 □보행 □기 타
숙 박			☐ 침대 ☐ 온돌 ☐ 장애인화장실
활동보조 인적사항		이 름					성 별
		연 락 처					생년월일
최근 행복했던 일: 현재의 고민: 자신이 처한 문제:
동료상담에서 얻고자 하는 것
위와 같이 참가를 신청합니다. 2014년 월 일 이 름 (인) 또는 서명

	사람희망 금천장애인자립생활센터